【保险合同】出险后被拒赔,律师调解获赔88万
发布时间: 2018-07-26 | 2149 次浏览 | 分享到:
【案     号】(2016)粤2017民初25286、25287号
【委 托 人】张*光
【审理程序】法院一审
【代理结果】调解获88万余元
【代理单位】广东熊何律师事务所
【主办律师】袁雄飞 律师、麦转笑 实习律师
 
一、基本案情    
     张*光于2015年8月31日作为投保人,以自己为被保险人向二被告****保险股份有限公司、****中山支公司投保健康无忧B款两全保险(以下简称健康无忧主险)、附加健康无忧B款重大疾病保险(以下简称健康无忧附加险),并已经缴纳保费35520元,两者基本保险金额都是200000元,二被告公司承保后出具了保险单,保险期间为2015年9月1日0时至2043年8月31日24时。
     同时,张*光妻子许*文帮张*光投保康*吉顺定期防癌疾病保险(以下简称防癌险),并交纳保费12485元,基本保险金额是50000元,二被告****保险股份有限公司、****中山支公司承保后出具了保险单,保险期间为2014年10月12日0时至2034年10月11日24时。
     2016年,张*光因身体不适到医院检查,经医院诊断为肝癌。本案事故发生在上述保险合同有效期内,张*光因生病花去大量储蓄,经审核,张*光符合该合同的保险责任,均是发生在保险合同生效一年后,张*光可依据健康无忧附加险取得重大疾病保险金20万。张*光在2016年6月向保险公司报案,但是二被告对张*光主张的应得保险金额拒绝理赔。后就该出险事故张*光与二被告多次商讨,但二被告均表示拒绝赔偿。张*光面临巨额的医疗费用又索要保险金不成,遂找到我所维权。
 
二、代理过程
      我所接受张*光委托后,经过办案律师的研究发现,该案涉及两笔保险赔偿,相应需要的证据材料也不一样,且当事人的病例材料多且参差不齐,一方面办案律师需要对两份保险合同进行详细的甄别与分析,一方面需要详细指导当事人去调取以前的病历作为我方的相关证据,证明当事人患病的病类不属于保险合同的免责范围。在做了大量的前期准备工作后,我方亦积极与对方公司进行调解,但对方态度强硬且一直压价,而由于当事人本身就是该保险公司的员工亦不敢得罪公司,遂调解过程进展缓慢。于是,我方律师改变办案思路,在办案的过程中搜集相关的病历、案例、广东各地法院关于人身保险合同的判决等,综合分析根据最高院关于保险合同案件司法解释的有利法规,并针对保额为85万元的合同派遣律师多次与对方谈判调解并成功说服对方,最终,在法院的主持下双方调解成功,当事人获得885520元的赔偿,对结果表示非常满意。
 
广东省中山市第一人民法院主持调解,双方达成如下协议
一、被告****保险股份有限公司统一在2017年3月1日之前向原告支付康*吉顺定期防癌疾病保险的保险赔偿金85万元以及健康无忧B款两全保险、附加健康无忧B款重大疾病保险的保费35520元,合计885520元。
二、上述款项支付完毕后,原被告双方所签的两份保险合同义务终止。
 
三、争议焦点
     保险公司是否属于保险合同的免责范围?
 
四、律师点评
     在如今的市场经济活动中,买保险成为当下的一种稳当、新型的投资及预防风险的理财方式,在涉及大额赔偿,诸如防癌险、健康险等,其因其特殊性,保费也是非常高的。但是一旦遇上天灾人祸或者染上相应的疾病时,不少保险公司会以被保险人不符合保险合同要求直接拒绝赔偿,甚者连保费也不予退还。遇到这种情况,被保险人或者受益人应积极、严谨审查自己的保险合同,特别是关于免责条款的部分,必要的时候要委托相关的专业人员对此进行分析,及时采取法律措施,维护自己的正当权益。
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